Archief
Malcolm Kendrick, De cholesterolhype: De cholesteroloorlog en de strategie van de angst.
Malcolm Kendrick, De cholesterolhype. Cholesterol en de strategie van de angst.
‘Als je te veel voedingsmiddelen met cholesterol en/of verzadigd vet eet, zal het cholesterolgehalte in je bloed stijgen. Het teveel aan cholesterol slaat neer in de vaatwanden, waardoor de slagaderen dikker en nauwer worden. Op termijn blokkeert dit de bloedvoorziening van het hart (of van andere organen), met als resultaat een hartinfarct of
beroerte. Levenslang cholesterolverlagende pillen( statines) kunnen je hiervoor behoeden ,’aldus de gangbare cholesterolhypothese die door de Britse huisarts en onderzoeker Malcolm Kendrick in ‘De Cholesterolhype’ met humor en gezond verstand vakkundig onderuit gehaald wordt.
Verplichte lectuur voor alle artsen en hun pati?nten, voor epidemiologen en gezondheidswetenschappers.
Lezen van Malcolm Kendrick lacht jezelf en de ziekteverzekering gezond.
Belgi? telde in 2006 928.000 statinegebruikers die met 200 miljoen euro 8% van het geneesmiddelenbudget wegkapen. Een kleine helft hiervan zou wegens eerdere hart- en vaatziekten baat kunnen hebben bij deze medicijnen. Voor de overigen ‘? vrouwen en mannen ouder dan 70 jaar – werd tot op heden geen enkel gunstig levensverlengend effect aangetoond.
Naar aanleiding van de Nederlandse vertaling van het boek van Malcolm Kendrick presenteert redacteur Marcel Crock in het tijdschrift ‘natuurwetenschap&techniek’ van februari 2008 een stand van zaken in Nederland en Belgi?. Hoogtepunt van de discussie rond de cholesterolhype is ongetwijfeld de uitspraak over het effect van de cholesterolverlagende medicijnen door internist Smulders van de VU Amsterdam:’Afwezigheid van bewijs is niet hetzelfde als bewijs van afwezigheid’.
Mijn argwaan in de jaren ‘90 van de vorige eeuw tegen de onstuitbare cholesterolhype werd nieuw leven ingeblazen met Walter Van den Broeck die in zijn ‘Verdwaalde post’ (1998) een randbemerking plaatste over reclame voor plantaardige vetten. ( p. 293 e.v.)
Ik was na 20 jaar in de medische sector als student en huisarts al enige tijd klaar met de verhaaltjes over di?ten en preventie door dure medicijnen voor ziektebeelden die vooral lang dienden uit te blijven. Een half leven diende gedrild en geofferd om het verre doel van langer leven mogelijkerwijs ooit te kunnen bereiken.
De strategie van de angst als essentieel kenmerk van de farmaceutisch ondersteunde geneeskunst was me stilaan helder na diverse hypes van medicijnen die nadien van de markt verdwenen wegens ernstige nevenwerkingen.
Vaak vraagt het jaren ervaring en voldoende afstand om die strategie van de angst te durven erkennen. Zeker op het domein van ziekte en gezondheid is een kritische houding tegenover de paradigmata van de medisch-farmaceutische sector wezenlijk.
Het eist een grondige bezinning over Jules Romains’ toneelstuk uit 1923: ‘Knock ou le triomphe de la m?decine’, waarin de jonge energieke en hoogopgeleide Dr. Knock een hele dorpsgemeenschap preventief ziek maakt aan de angsten die hen tot dan bespaard waren gebleven door de oude huisarts die de zieken behandelde en de gezonden met rust liet.
Walter Van den Broeck had tijdens onderzoek voor zijn roman ‘Verdwaalde Post’ een boeiende breuk ontdekt in de reclame voor plantaardige vetten in de naoorlogse vrouwenbladen. Na een tijd van gedwongen soberheid werden deze aangeprezen als vernieuwend, proper, effici?nt en vooral goedkoop. Nauwelijks iemand wou nog weten van die ersatz troep. Hoe krijg je dan zo’n enorme ongewenste olie-overschotten ( bio-energetische calorie?n ) gesleten? Plantages produceren immers jarenlang hun plantaardige vetten.
En ziet, plots veranderde het verkoopsargument begin jaren ‘60 van ‘proper’ naar ‘gezond’ voor het hart, de bloedvaten en de lever, de botten, de huid en de haren.
En het grote publiek mocht de ‘Lever’- plantageproductie nuttigen in de jacht op een lang en gezond leven. Vandaag hengelen zelfs ziekenfondsen naar nieuwe leden door plantaardige vetten te vergoeden omdat ze de bloedcholesterolspiegel gunstig zouden be??nvloeden.
In 1976 reeds wees Ivan Illich op dit fenomeen in zijn Medical Nemesis – Grenzen aan de geneeskunde: het medisch bedrijf – een bedreiging voor de gezondheid?:
Naast een verbetering van leefomstandigheden krijg je b ij een technische evolutie ook een grotere afhankelijkheid van specialisten die dure kunsten bedrijven. Zo moet ook de gezondheidsindustrie zijn klanten verdienen door hen vooral van de onmisbaarheid van hun producten te overtuigen.
Dit fenomeen is niet nieuw. Wanneer cacao, koffie en tabak in Europa werden ge??ntroduceerd als genotsmiddel voor de superrijken, brak hun commerci?le succes pas echt door wanneer ze een gezondheidsverbeterend aureool kregen aangemeten en de prijzen werden gedemocratiseerd.
Een van de grootste hypes van de laatste halve eeuw is ongetwijfeld het vermeende verband tussen de cholesterolwaarde in het bloed en de kans op een hartziekte. De verkoop van vetverlagende medicijnen ‘? statines, initieel nog duurder dan goud (!), niet of weinig terugbetaald en dus voorbehouden aan rijk en beroemd – kende met dezelfde strategie een ongelooflijk succes.
Sociaal ge??nspireerde acties eisten een passende prijsverlaging voor deze dure pillen zodat eenieder er voldoende van slikken kan omwille van het democratisch recht op cholesterolverlagers!
Populaire cholesteroloorlogen ‘democratiseren’ de toegang tot dit soort specialiteiten wat uiteindelijk de commerci?le waarde ervan door stijgende omzetvolumes opdrijft.
Gezondheid op de vrije markt maakt van de geneeskunst dan ook een kostelijke illusie.
Dr. John Reckless, voorzitter van Heart UK en endocrinoloog aan Bath University, maakte tijdens een interview met de BBC over de vrije verkoop van statines in Engeland op 1 augustus 2004 duidelijk waar het om gaat. ‘Het belangrijkste is dat we duidelijk naar buiten brengen dat we momenteel onderbehandelen en dat veel meer mensen zouden kunnen profiteren. De gehele bevolking zou zijn voeding en leefstijl moeten aanpassen en gewicht moeten verliezen. Maar het is ook zo dat veel meer mensen statines nodig hebben. Lang niet iedereen die statines nodig heeft, krijgt ze ook. Alle mensen zouden hun statine moeten kunnen krijgen. Indien niet in hun drinkwater, dan wel bij hun drinkwater.’ http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/3931157.stm (Malcolm Kendrick, De Cholesterolhype p. 55)
Met steengoeie en brede marketingtechnieken werd jarenlang een virtuele angstdroom in mensenhoofden geplant om ze voor te bereiden op de tirannie van het gezonde leven.
In 1995 publiceerde The Lancet een enorme studie, waarin 450.000 mensen zestien jaar lang werden gevolgd. Er deden zich 13.000 beroertes voor. De studie representeerde 7,3 miljoen persoonjaren aan observatie. De conclusie: ‘Er was geen correlatie tussen bloed-cholesterol en beroerte.’ Meer recentelijk werd in een pan-Europees onderzoek, Eurostroke, gepubliceerd in 2002, dezelfde vraag opgeworpen. Het resultaat: ‘Deze analyse van het Eurostroke-project vond geen associatie tussen het totaal cholesterol en dodelijke en niet-dodelijke hersenbloedingen en ischemische beroertes. (p.99)
Een hele generatie is opgevoed met de waarschuwing: een te hoog cholesterolgehalte veroorzaakt hart- en vaatziekten. Wat blijkt nu? Het was een verkooppraatje. Statine, het medicijn dat het cholesterolgehalte in het bloed verlaagt, is het meest winstgevende product uit de geschiedenis van de geneeskunde. Jaarlijks verdient de farmaceutische industrie er miljarden aan.
Met wetenschappelijke precisie en een gezonde dosis humor verwijst de Britse huisarts en onderzoeker Malcolm Kendrick in ‘De cholesterolhype’ de publicaties die deze cholesterolhype ondersteunen naar de prullenbak: ‘Cholesterol is niet verantwoordelijk voor hartfalen, vet eten veroorzaakt geen hogere cholesterolspiegel en is ook niet slecht voor je hart (tenzij je zo ontzettend dik wordt dat je hart het niet meer aankan) en het idee dat er zoiets als ‘goede’ en ‘slechte’ cholesterol bestaat, is een verzinsel. ‘
Dr. Kendrick heeft de skeptische moed gehad om te argumenteren waarom er geen verband is tussen de hoeveelheid cholesterol in je bloed en de kans op een hartinfarct.
Als er al een verband is, dan eerder een omgekeerd verband: Australische aboriginals hebben de laagste cholesterolwaarden en het hoogste aantal hartinfarcten. Zwitsers hebben gemiddeld de hoogste cholesterolwaarde en het laagst aantal hartinfarcten.
Meer nog: grondig epidemiologisch onderzoek heeft aangetoond dat er een andere factor essentieel is voor het risico op hartinfarcten, nlk. langdurige stress door uitzichtloze leefsituaties.
Zo bleek het hoge risico op hartlijden in het naoorlogse Finland niet het gevolg van een hoge cholesterol maar wel van de etnische zuivering door de Sovjetunie in Kareli? die 400.000 Finnen over de grens had gedreven.
Zo hebben in de USA hechte gemeenschappen met sterke social binding & bridging een erg laag risico op hartlijden. Een mogelijk gunstig effect van cholesterolverlagers wordt enkel gezien bij mannen die reeds hart- en vaatziekten hadden, mogelijk door een bloedverdunnend effect. Zoals bij aspirine, maar dan veel duurder.
In de jaren ‘80 ontstond er in de medische wereld volgens de Engelse arts Michael Fitzpatrick in zijn schitterende analyse: ‘?The Tyranny of Health, doctors and the regulation of lifestyle’? een shift van de traditionele behandeling van ziekte naar ‘new welness interventions’, gekoppeld aan het ‘check up’ verhaal, de gezondheidsrisico’s, screeningtests en preventie adviezen op het vlak van de lifestyle, met als resultaat het promoten van forse restricties op het vlak van de individuele vrijheden.
Mensen beleden niet langer hun zonden in de biechtstoel waar hen de absolutie gegeven werd mits enige boetedoening. Vandaag leggen zij bij de huisarts, de cardioloog of de zelfhulpgroep getuigenis af van hun inbreuken op de codes voor een gezonde levensstijl en vragen ze vergiffenis door de cholesterolwaarde van hun bloed te laten bepalen en pillen te slikken voor de verlaging ervan.
In de jaren ‘70 was er reeds een eerste verschuiving waar te nemen naar de individuele verantwoordelijkheid voor ziekte en gezondheid en een toenemende stilte op het vlak van sociale oorzaken van ziekten in commerci?le en industri?le omgevingen. Wanneer gezondheid het doel geworden is van menselijk gedrag, krijgt het een onderdrukkende invloed op het individuele leven.
Michael Fitzpatrick formuleert het haarscherp: ‘The tyranny of health betekent het heersen van de biologische gebodsbepalingen over de verlangens van de menselijke geest. Het biedt de staat, via dokters en andere gezondheidsprofessionals, mechanismen om zijn autoriteit over de levens van iedere individuele burger uit te breiden en daardoor over heel de maatschappij.’
De grondlegger van de cellulaire pathologie en ontdekker van cholesterol in atheroomplaques bij konijnen, de Duitse arts, antropoloog en politicus Rudolf Virchow ‘? intussen ook al ruim 100 jaar overleden, heeft het ooit als volgt geformuleerd: ‘?Geneeskunde is een sociale wetenschap, en politiek is niet anders dan geneeskunde op een grotere schaal!’?
Geneeskunde is een klinische praktijk en evenzeer een sociale wetenschap.
Geneeskunde moet dan ook het belang van sociale factoren bij de oorzaken van ziekte en lijden erkennen, maar tegelijk voorrang geven aan de echte noden van een individu.
Politici daarentegen moeten de noden van een maatschappij als een geheel vooropstellen, waaraan de individuele noden ondergeschikt zijn.
De erosie tussen de openbare en de private sfeer is een van de meest bedreigende trends in onze moderne maatschappij, en bovendien ??n waarin de dokters met hun unieke toegang tot de meest intieme aspecten van het persoonlijke leven, een belangrijke rol spelen.
Geneeskunde moet dan ook opnieuw gedefinieerd worden in termen van ‘behandel de zieken en laat de gezonden met rust!’ .
Politiek moet gedefinieerd worden in termen van: versterk de social binding & social bridging, zorg voor een sociale economie waarbij mensen een voldoende grote mate van veiligheid en zekerheid krijgen, zeker wanneer ze ziek of invalide worden. Onzekerheid, angst voor werk, inkomen en geweld veroorzaken meer ziekte en dood dan alle andere parameters. Het procentueel hoogste aantal sterftegevallen aan hartlijden komt voor in die landen waar het sociale netwerk op grote schaal werd vernield: Oost Europa, de vroegere Sovjet Unie en bij de Aboriginals in Australi?.
Malcolm Kendrick geeft tot slot een paar makkelijke tips:
Rook niet. Kies voor een vorm van lichaamsbeweging waar u van geniet. Drink alcohol, maar met mate(n). Laat niemand over u heen lopen. Zorg dat u niet het gevoel heeft dat u in de val zit, ook op uw werk. Geniet van het gezelschap van anderen. (‘?) Mensen hebben altijd geweten dat stress dodelijk is.
De medische gemeenschap, die een verschrikkelijke aversie heeft tegen het idee dat er een verband is tussen de geest en het lichaam, heeft geprobeerd deze kennis te verpulveren, met de wetenschappelijke methode als wapen. ‘We kunnen het niet meten, dus bestaat het niet.’
Reactie op “Cholesterol veroorzaakt geen hartziektes” –
bespreking van voornoemd boek van Malcolm Kendrick in Knack
Knack – donderdag 27 maart 2008 om 16u00
Standpunt van de Belgische Cardiologische Liga / Cholesterol
Sedert enige tijd is er in de media voor het grote publiek een regelrecht offensief aan de gang tegen het gebruik van geneesmiddelen om het cholesterolgehalte en vooral het LDL-cholesterolgehalte (de ‘slechte’ cholesterol) in het bloed te verlagen. Artikels in de Engelstalige pers (Business Week, New-York Times) en in de Nederlandstalige (Knack) gaan zover vraagtekens te plaatsen bij de dubbele realiteit die in de wetenschappelijke wereld boven alle twijfel verheven staat: dat er wel degelijk een oorzakelijk verband is tussen hypercholesterolemie en hart- en vaatziekten (HVZ) en dat verlaging van het LDL-cholesterolgehalte de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit kan verminderen. In Knack luidt de titel van het artikel van ene Jan Van Duppen zelfs onomwonden “Cholesterol veroorzaakt geen hartziektes”!
Uiteraard levert het uitroepen van zo’n onwaarheid, het ingaan tegen stevig gegrondveste wetenschappelijke stellingen de schrijver ervan automatisch een zekere bekendheid op en dat komt altijd van pas voor bladen die voortdurend op zoek zijn naar een smeu?ge scoop.
Jammer genoeg draagt het er ook toe bij dat lezers gaan twijfelen en kan het een aantal hartlijders zelfs zo ver brengen dat ze vraagtekens plaatsen bij de gegrondheid van de behandeling die men hun heeft voorgeschreven.
Laten we duidelijk zijn: dit is desinformatie van een gehalte waar een persorgaan met verantwoordelijkheidszin zich niet aan mag bezondigen!
Welk bewijs hebben we voor het oorzakelijk verband tussen LDL-cholesterol en HVZ enerzijds en voor de doeltreffendheid van behandelingen die bedoeld zijn om het LDL-cholesterolgehalte in het bloed te doen dalen anderzijds?
Het Framingham-onderzoek, het eerste grote epidemiologisch onderzoek dat sinds 1947 loopt in de stedelijke gemeenschap van het gelijknamige plaatsje in Massachusetts (VS), heeft duidelijk aangetoond dat cholesterol in het bloed een op zichzelf staande HVZ-risicofactor is, naast roken, hoge bloeddruk en diabetes. Hoe hoger het LDL-cholesterolgehalte in het bloed, des te vaker komen kransslagaderaccidenten (infarct en cardiovasculair overlijden) voor. Dit
betekent ook dat cholesterol niet de enige betrokken risicofactor is: men kan het slachtoffer worden van een infarct zonder een verhoogd cholesterolgehalte in het bloed te hebben en omgekeerd. Anderzijds bestaat er een wisselwerking tussen de verschillende risicofactoren en is het gecumuleerde risico een stuk groter dan de som van de afzonderlijke risico’s. Vertoont men meerdere risico’s tegelijk, ook al zijn ze op zichzelf vrij gering, dan verhoogt dat op exponenti?le wijze de kans dat men het slachtoffer wordt van een HVZ. Ook andere onderzoeken hebben dit verband aangetoond tussen onevenwichtige voeding, cholesterolgehalte in het bloed en mortaliteit door HVZ ‘zevenlandenonderzoek’, Monica-onderzoek, enz.).Het recentere Interheart-onderzoek in 52 landen over de hele wereld, heeft aangetoond dat men aan de hand van zes risicofactoren en drie beschermende factoren in meer dan 90% van de gevallen in staat is een hartinfarct te voorspellen. Bij die risicofactoren bekleedt de verhouding tussen ‘slechte’ en ‘goede’ cholesterol de eerste plaats.
Het tweede onweerlegbare bewijs voor het verband tussen cholesterol en HVZ kwam toen men kon aantonen dat een verlaging van het cholesterolgehalte in het bloed in staat is de morbiditeit (het aantal infarcten en cerebrovasculaire accidenten) en de mortaliteit door HVZ te doen dalen. Dat werd mogelijk gemaakt door de komst van een geneesmiddelenfamilie die men statines noemt en die de aanmaak van cholesterol in de lever afremt en op die manier het
LDL-cholesterolgehalte in het bloed sterk (met 30 ? 50 %) kan doen dalen. In 1994 toonde een Scandinavisch onderzoek aan dat het gebruik van een van die statines de cardiovasculaire mortaliteit en zelfs de totale mortaliteit bij kransslagaderpati?nten kon doen dalen (‘secundaire preventie’). Enkele jaren later toonde een (Schots) onderzoek aan dat men met behulp van een andere statine het aantal kransslagaderaccidenten kon doen dalen binnen een
populatie met een hoog cardiovasculair risico maar niet noodzakelijk met een
voorgeschiedenis van infarct(en) (‘primaire preventie’). Sedertdien hebben tal van onderzoeken hetzelfde verschijnsel aangetoond met alle op de markt beschikbare statines: hoe sterker men het LDL-cholesterolgehalte in het bloed kan doen dalen, des te kleiner wordt het aantal cardiovasculaire accidenten (infarct, CVA en overlijden). Een uitgebreid overzicht van die onderzoeken, slaande op in totaal meer dan 90.000 pati?nten, werd in 2005 gepubliceerd
in het Britse blad The Lancet, waarbij men besloot dat elke verlaging van het LDL-cholesterolgehalte met 1 mMol/l (40 mg/dl) 20% vermindering van het cardiovasculair risico oplevert.Daarnaast hebben we uit andere onderzoeken geleerd dat grote dosissen van de krachtigste statines, die het LDL-cholesterolgehalte dus aanzienlijk verlagen, de voortgang van atheroomplaque in de slagaders niet alleen een halt kunnen toeroepen maar in sommige gevallen zelfs kunnen terugdringen. Precies dit anatomisch bewijs voor de doeltreffendheid van statines bevestigde de woorden die op LDL-cholesterol van toepassing zijn: the lower, the better – hoe lager hoe beter!
De huidige aanbevelingen van gezaghebbende wetenschappelijke instanties in Amerika (American Heart Association en American College of Cardiology) en Europa (European Society of Cardiology) gaan in dezelfde richting: als secundaire preventiemaatregel, d.w.z. bij pati?nten met een bekende HVZ (hartinfarct, CVA of arteriopathie in de onderste ledematen) en bij diabetici, is het voorschrijven van een statine een absolute noodzaak, ongeacht het
aanvankelijke LDL-cholesterolgehalte in het bloed. Momenteel worden nog niet voldoende pati?nten correct behandeld en inzake secundaire preventie is er geen sprake van een overmatig voorschrijven van statines, veeleer van een ontoereikend voorschrijven – al is die situatie de jongste jaren verbeterd.En hoe staat het op het vlak van de primaire preventie, d.w.z. bij mensen met een te hoog cholesterolgehalte die (nog) niet het slachtoffer zijn geweest van een cardiovasculair accident en die niet aan diabetes lijden? Dat vraagt een genuanceerder antwoord. Louter op grond van het cholesterolgehalte een statine voorschrijven is niet verstandig. Men moet uiteraard rekening houden met het cholesterolgehalte, maar ook met de aanwezigheid van andere risicofactoren zoals geslacht, leeftijd, rookgedrag, bloeddruk. Er bestaan tabellen (SCORE)
om het globaal cardiovasculair risico te berekenen en ettelijke van die tabellen werden aangepast om de berekening nauwkeuriger te maken op basis van specifieke kenmerken van de bevolking in een bepaald land; voor Belgi? bestaan die aangepaste tabellen.De beslissing om een statine toe te dienen moet gebeuren op grond van het cholesterolgehalte ?n van het globaal cardiovasculair risico. Met respect voor de regels die uitdrukkelijk vervat zijn in de internationale aanbevelingen zou men op die manier moeten voorkomen dat statines worden voorgeschreven aan mensen die ze niet echt nodig hebben.
Wat moet men denken van artikels die het verschil trachten uit te leggen tussen ‘relatief’ en ‘absoluut’ risico en termen proberen te verklaren zoals NNT of noodzakelijk aantal te behandelen mensen (d.w.z. het aantal dat men moet behandelen om ??n leven te redden)? Dat zijn begrippen die nuttig zijn voor statistici en voor mensen die zich met gezondheidseconomie bezighouden, maar ze zijn niet bestemd voor wie zich bekommert om het verzorgen en behandelen van mensen. Het is inderdaad zeker economisch interessanter een geneesmiddel A met een NNT van 25 te gebruiken (men moet 25 mensen behandelen om ??n leven te redden) dan een geneesmiddel B met een NNT van 100 (100 mensen behandelen
om ??n leven te kunnen redden). Maar mag men u daarom het recht op geneesmiddel B ontzeggen als precies u die 100ste pati?nt kunt zijn – die waarvan het leven zal worden gered?Tot besluit meen ik dat men in deze opduikende controverse redelijk moet blijven. We moeten op onze hoede zijn voor onheilsprofeten die de middelen van de moderne geneeskunde willen bestrijden uit naam van een utopisch ‘terug naar de natuur’. En de idee?n van fanaten die achter elke hoek een groot complot van de farmaceutische industrie zien, moeten we tot hun ware proporties herleiden.
Als zij de offici?le aanbevelingen van wetenschappelijke instanties aandachtig herlezen, zullen zij vaststellen dat het eerste wapen tegen cardiovasculaire aandoeningen niet het gebruik van geneesmiddelen is maar wel degelijk het veranderen van leefgewoonten (niet roken, gezond eten en meer bewegen). En daarmee zullen ze het ongetwijfeld toch wel eens zijn?
