?Zal ik je nog iets anders meegeven,? zegt de abb?, ?omdat we het net hadden over de geschiedenis? Misschien moeten wij vooral opnieuw beginnen. We mogen ons niet laten meeslepen in kwaadheid. Ik weet het, psychiaters beweren juist dat de col?re iets teweeg kan brengen. Agressie oproepen in jezelf en die dan overdragen op een ander, zonder die ook echt te vermoorden. Iemand dood wensen is nog niet hem doodmaken, dat zeggen ze toch? Maar geloof jij dat, Mo?se?? ?Nee,? zegt Mo?se, ?ik geloof niet in psychiaters.? ?Ik zeker niet?, zegt de abb??. Koen Peeters, Duizend Heuvels.

Het wordt een bewogen jaar, niet alleen in de zwoele onderbuik van de EU, maar ook in Nederland waar sommige ziekenhuizen en woningco?peraties op omvallen staan. Zoals de zeven geitjes in het gruwelijke sprookje hebben ze de wolf binnengelaten die met zijn succesverhalen ?gegarandeerde? megawinsten wist te puren uit het voorzichtig opgebouwde patrimonium. Bij haar thuiskomst van de markt moet moedergeit amechtig op zoek naar de verslonden vruchten van haar sociale welvaartsjaren.

Armlastige ziekenhuizen drijven hun productie op door een intern pingpongspel met de dankbare ?cli?nt? als balletje. Zo worden snot-, poep-, plas-, borst-, vlekjes, rug- en hoofdpijn-poli?s opgezet om een constante instroom van angstige pati?nten te genereren. Erger nog: eenieder die ooit een botbreuk had, wordt persoonlijk benaderd om op eigen kosten een preventief osteoporose onderzoek te ondergaan.

De eerste lijn die kwaliteitsbevorderend en kostenbesparend was bedoeld, wordt graag kortgesloten. Genees-, heel- en verloskunde is nochtans iets heel anders dan ?artsenij?, van ?archi-iatros? genezen door macht.

Wie menselijke zorg kan verlenen, vermijdt het machtsspel van een sjamaan of tovenaar. Macht corrumpeert wie er zich mee bekleedt, zeker in de zorg.

Vandaag is er meer nood aan betrokkenheid, interesse, luisterbereidheid.

Apps

Vaak verschuilen artsen zich achter titel, jargon en instrumentarium om hun pati?nt als cli?nt op afstand te kunnen duiden. Het uitwisselen van tekenen en aanrakingen wordt gretig vervangen door blitse ?apps? die ?du moment? parameters spuwen over temperatuur, pols, bloeddruk, BMI, ionen, zuurstofsaturatie, hartritme, vocht- en voedselintake, urineproductie en het medicijnen overzicht.

Oog in oog met de lijdende verstijven velen – ook artsen – uit angst voor pijn en twijfel over de eigen integriteit, naar lichaam en geest.

Tegen het verzengend vuur van ?medelijden? hult menig arts zich – zeker in ziekenhuizen – in brandvrije beschermkledij van afstandelijkheid en sarcasme: wie het vlees moet losscheuren van de beenderen mag de scalpel niet door emoties snijden.

Rolmodel

Aan de Rotterdamse Erasmus universiteit leidde promotieonderzoek van AnneLoes van Staa naar transities in de zorg van jongeren met chronische aandoeningen tot een reeks aanbevelingen ?Op eigen benen?. Bij kinderen met chronische kankerbehandelingen waakt een co?rdinerende kinderarts – begeleider over de communicatie tussen behandelaars en pati?nten met hun omgeving. Bij volwassenen is dit bij de meeste gespecialiseerde diensten onbestaande. Wat een adolescente kankerpati?nte deed ?hopen op een goeie geriater om haar verder te begeleiden nu ze volwassen werd?.

Aan de Antwerpse Universiteit promoveerde huisarts en communicatietrainer Katrien Bombeke over pati?ntgerichtheid van geneeskundestudenten. Tijdens communicatietrainingen in hun opleiding leren ze actief luisteren, ondervragen, slecht nieuws gesprekken voeren, omgaan met emoties en conflicten. Tijdens hun stagejaren in ziekenhuizen blijken die prille vaardigheden op de proef gesteld zo niet afgeleerd. Bepalend hiervoor is de houding van stagemeesters die voor de aankomende dokters een rolmodel zijn.

?Sommige studenten gaven aan dat ze tijdens hun stage vooral gequoteerd werden op hun medisch-wetenschappelijke kennis. Anderen zeiden dat de lange werkdagen, die iedereen in het ziekenhuis blijkbaar vanzelfsprekend vindt, hen zo vermoeiden dat ze het niet meer konden opbrengen. Tot slot: ze zijn vaak enorm onder de indruk van de plotselinge confrontatie met diep menselijk lijden, en weten niet goed hoe daar mee om te gaan?, aldus Katrien Bombeke.

Literatuur en film

Bij zo?n inwijdingsproces tot geneeskundige kan goede literatuur net als film helpen het leven en lijden van mensen anders te bekijken, beter te begrijpen en de helende blik te verruimen. Ze maken de schoonheid van de scherven, die onvolmaakte spiegeling, lichter om dragen. Ze helpen ook een betrokken maar veilige afstand te houden en het geheim te bewaren.

Zo heeft de Turkse cineast Nuri Bilge Ceylan met zijn ?Once upon a time in Anatolia? (Gouden Palm Cannes 2011) een filmisch en filosofisch meesterwerk gedraaid – zeker voor dokters.

De film opent ietwat absurd zoals het leven zelf met een colonne wagens die bij nacht en ontij met de daders van een moord op zoek zijn naar het lijk. In de auto?s zitten de officier van justitie, de beide moordenaars, de politiechef, de arts en de secretaris, gravers en chauffeurs. De mannenqueeste wordt alleen belicht door het gouden schijnsel van de koplampen terwijl de inzittenden hun beslommeringen, angsten en verlangens uitwisselen. De moordenaars slagen er niet in de plaats van het lijk terug te vinden. Ook in Anatoli? gelijken duizend heuvels met boom en bron op elkaar, zeker bij nacht en nevel.

Tijdens een rustpauze bij de burgemeester van een nabijgelegen dorp wordt de inwendige mens versterkt. Wanneer de elektrische verlichting uitvalt, verschijnt de dochter van de heer des huizes met een olielamp en thee voor de indommelende gasten. Bij ieder van hen start dit beeld in chiaroscuro de slaapdronken herinneringen aan het falen van hun liefdesleven. De politiechef lijdt onder een bazige vrouw en een ziek kind, de arts treurt om een verbroken relatie, de procureur bevraagt zich over de dood van zijn echtgenote.

Tsjechow

Iedere hoofdrolspeler blijkt beter af met het verhullen, verzwijgen en veinzen van waarheden om het leven in mensengemeenschappen op het platteland draaglijk te houden voor de anderen en zichzelf.

In het filmverhaal schuift de figuur van Dokter Cemal zoals een moderne Tsjechow geleidelijk naar de voorgrond. Hij is degene die observeert, die ziet, hoort en niet spreken kan. Maar die ook analyseert wie bij hem te rade komt met groot en klein leed. In het finale vraaggesprek met de officier van justitie over schuld en boete weet hij door maieutiek de zelfverzekerde officier te verlossen van de twijfels over de hem voorspelde dood van zijn jonge vrouw. De districtsarts neemt ook de finale beslissingen over de waarheid en bijgevolg over het verdere leven van de weduwe en het weeskind wanneer hij het autopsierapport vervalst.

Nadat hij in een dronken bui de echtgenoot had ingewijd zag de moordenaar geen andere oplossing om diens jonge vrouw en zijn kind te beschermen dan een moord op de gekrenkte wettelijke vader.

Een goede dokter weet te waken over de menselijkheid, voor de overlevenden.

?Ieder moet eindeloos oefenen in voorzichtig praten. Weer een verbinding maken met de mensheid. Niet te vroeg. Beter laat dan vroeg.? ?En is het daar nu al tijd voor?? vraag ik. ?Misschien wel, maar barri?res zijn nodig, en in onze ubupfura en onze ubwenge vind je die. Het is dat wat ons tot Rwandezen maakt. Het zijn sociale omgangsvormen die voorzichtig omgaan met verleden en trauma?s. We moeten iedereen toestaan om te zeggen wie hij is. Wat betekent het om vrouw of man, om Tutsi of Hutu te zijn? Het heeft geen zin een legertje psychologen naar ons te sturen.? Koen Peeters, Duizend Heuvels.

?Zie, en pas hebt ge uw eindeloos medelijden uitgesproken met dat mislukte product, dat de mens is? Met dat beetje schimmel, dat de mens is? met dat beetje kanker, lichamelijke en geestelijke kanker, dat de mens is? pas hebt ge daarover uw eindeloos medelijden uitgesproken, al denkend: het nadert precies naar het einde van ons boek en we moeten zien dat we ook wat medelijden ten toon spreiden?? Louis Paul Boon , De Kapellekensbaan.

Na de val van de gedoogcoalitie van liberaal premier Mark Rutte werd in een racetempo eind april een nooit gezien bezuinigingsplan – het Kunduz akkoord – afgesloten. De Nederlandse politieke partijen die elkaar vonden in een verlengd verblijf van troepen en politieopleiders in Afghanistan (dus zonder sociaaldemocraten, SP noch Wilders? PVV) werden het na de val van de regering snel eens over het terugdringen van het begrotingstekort tot de drie procent norm van de EU.

Een flinke liposuctie bij burgers en buitenlui wordt gepaard met fors hakwerk in de overheidsuitgaven.

Eigen risico

In de gezondheidszorg wordt 1,6 miljard Euro bezuinigd. Zo wordt het eigen risico in de zorg verdubbeld. Dit zelf te betalen gedeelte aan specialisten consult en medicijnen gebruik werd reeds ingevoerd in 2008. Het was vorig jaar al verhoogd van 170 naar 220 Euro en zal nu tot 350-400 Euro zelf te betalen bijdrage oplopen, naast de reeds jaarlijks stijgende premies voor de verplichte ziekteverzekering.

Medisch specialisten zullen bovendien aangespoord worden om hun verdiensten te beperken tot onder de Balkenendenorm van 185.000 Euro per jaar ?voor zover mogelijk?.

Consult bij de huisarts, zwangerschapsbegeleiding en kinderen onder de 18 jaar blijven nog vrij van eigen risico.

In Nederland werd ziekenhuiszorg met 23 miljard Euro vorig jaar – een verdubbeling sinds 2000 – de grootste post op de begroting voor gezondheidszorg. En die scoort met 52 miljard Euro het hoogst binnen de Rijksbegroting.

Volgens oud-voorzitter Louise Gunning van de Gezondheidsraad in NRC komt drie jaar groei van de zorguitgaven nu in de buurt van de hele defensiebegroting.

Solidair verzekeren of individueel sparen.

Zij ziet soelaas in een andere benadering van het verzekeringsprincipe in de zorg. Je kan je voor alles en nog wat verzekeren, maar zinvol is dit alleen wanneer het gaat om onvoorspelbare risico?s met grote – ook financi?le – gevolgen. Veel zorgkosten beantwoorden niet aan dit criterium.

Zo is alles wat met ouderenzorg te maken heeft, goed voorspelbaar en ook niet zo duur: ?Als je zegt dat verzekeren en onderlinge solidariteit alleen maar zin hebben voor dingen die het betaalvermogen van individuen te boven gaan, waar het risico niet te voorspellen is en de voorziening voor iedereen toegankelijk moet zijn, dan heb je het over een veel beperkter deel van de zorgkosten.?

De technische ontwikkelingen bij de benadering van ziekte en zorg zijn nauwelijks bij te houden maar leveren naast geringe gezondheidswinst vooral veel onzin op in een door angst gestuurde markt.

Voor alle voorspelbare zorgbehoeften – zoals normale tandartsenbehandelingen – kan je volgens de gewezen voorzitster van de Nederlandse Gezondheidsraad sparen. Alleen ernstige chronische aandoeningen en zorg bij dementie zijn niet voorspelbaar en moeten dus gedekt worden in een kernbasisverzekering waar solidariteit blijft spelen tussen alle verplicht verzekerden.

Oneigenlijk gebruik van die solidariteit wil men tegengaan door een verhoogde eigen bijdrage – eigen risico – bij het gebruik van zorg. Dat zou remmend kunnen werken.

En wat dan voor wie niet sparen kan?

Marktwerking leidt tot winstmaximalisering

In het publieke domein verdwijnt door marktwerking de noodzaak om verantwoording af te leggen. Winst- en verliescijfers kwamen in de plaats. Ook in de zorg focust marktwerking op maximalisering van de winst voor de verstrekkers: ziekenfondsen, ziekenhuizen en doktoren.

Oneigenlijk gebruik wordt aangemoedigd door klinkende mediacampagnes over voorkomen is beter dan genezen waar algehele check-ups en MRI total body scans aangeprezen worden als een wonder van doorlichting.

Uiteraard genereert een dergelijke zorgvraag een massa – vooral onnodige, zinloze, vaak pijnlijke en dure – zorgscenario?s. Eens het medische walhalla betreden is het einde zelden in zicht wegens het traject van dan af in sterke mate bepaald door de belangen van de verstrekkers.

In Nederland werden artsen zelfs aangespoord tot klantvriendelijk gedrag opdat volumeverhoging de inkomsten konden opleuken.

Anderzijds rekent men nog steeds op de huisartsen om als poortwachters de toegang tot de tweede en derde lijn te bewaken en de spoedeisende hulp te ontzetten door belendende HuisArtsenPosten van 18 tot 08 uur te bemannen.

Effici?ntie en kwaliteit?

Een nieuwe poging om zorgkosten te beperken is een grotere effici?ntie in de zorgverlening. De vier grootste Nederlandse zorgverzekeraars (met 90% van de bevolking aangesloten) hebben besloten ziekenhuizen te selecteren. Niet in alle ziekenhuizen krijgen pati?nten borstkankerbehandelingen nog langer vergoed. Enkel die het best beantwoorden aan door de ziekenfondsen opgestelde kwaliteitsparameters komen nog in aanmerking.

De vroegere PvdA-partijleider en minister van financi?n Wouter Bos heeft intussen bij adviesbureau KPMG een zorgtak uitgebouwd. Dit priv?-bureau adviseert ziekenhuizen, het ministerie van Volksgezondheid, zorgverzekeraars, belangenclubs van pati?nten en farmaceutische bedrijven. Ook Wouter Bos breekt nu zijn hoofd over de wijzigingen in de ziekteverzekering die hij en zijn sociaaldemocratische partij destijds hebben doorgevoerd: ?De zorg is aanbod gestuurd. Wat de dokter k?n bieden, biedt hij. Kwaliteit wordt in de zorg gemeten door de professionals zelf. Ze kijken of er na een operatie complicaties zijn, restweefsel of terugkom momenten. Terwijl een pati?nt wil lopen zonder pijn. Nu worden er ?patient reported outcome measurements? ontwikkeld en die laten de pati?nt bepalen of de arts succesvol was. Dat is wennen, het raakt aan de machtsvraag: weet de arts alles beter dan de pati?nt??

Bos lijkt met zijn remedie te vergeten dat het op scherp zetten van die machtsrelaties Amerikaanse toestanden garandeert waar advocatenbureaus en administratiekosten zwaar doorwegen op de zorgkost.

In Nederlandse ziekenhuizen wordt de capaciteitsplanning, de aankoop van dure toestellen en behandelmateriaal ? alles ? bepaald door de medici en verpleegkundigen. ?De heilige graal die iedereen zoekt, is h?? de kosten in de zorg beperkt kunnen worden. Dat is nodig om de solidariteit te behouden. Iedereen wil dat de belangrijkste zorg beschikbaar blijft voor iedereen. E?n manier om dat te realiseren is door alleen het nodige te vergoeden?, aldus de oud PvdA voorzitter.

Terug naar af?

Preventie- en informatiecampagnes wekten in de loop der jaren veel zinloze verwachtingen bij mondige pati?nten die zich – onterecht – benadeeld voelen en agressief gedrag koesteren om hun zelfbeeld en hun imago bij de eigen omgeving. Waar vroeger ?ouderdom met gebreken? kwam en pijn vaak verbeten werd tot het wat overging, hoor je nu als huisarts en zorgverlener vaker hysterisch gekrijs van wie zich bevraagd weet om de kwaliteit van je werk te beoordelen.

Of zoals Louise Gunning van de Gezondheidsraad verklaarde: ?Daar komt bij dat we echt een hele malle stap hebben gezet door bij dokters het stukloon weer in te voeren. Dat is gewoon vragen om meer zorg. We zouden weer wachtlijsten moeten introduceren.?

? En daar staat ge weeral, gij en het zoontje van johan janssens – die 10 jaar is – met uw eindeloos medelijden: gereed om u steeds en in der eeuwen amen te laten uitmoorden door hen die gEEn medelijden hebben. En tschoonste spel: dat ge hen niet moogt laten merken hoe ge van eindeloos medelijden voor hen zijt doordrongen, want dan zouden zij pas voor goed triomferen?? Louis Paul Boon , De Kapellekensbaan. cit. Luc Devoldere Ons Erfdeel 2/2012 – Boon2012