Paul Verhaeghe Het einde van de psychotherapie. Uitg. De Bezige Bij 2009
Het is goed dat er nog mensen zijn die erin slagen een historisch in- en overzicht te koppelen aan een intense nabijheid bij de andere, in casu de pati?nten.
Het is passend dat het gedaas van eenkennige mediageile pseudowetenschappers weersproken wordt.
Het is terecht dat de mechanismen van de macht in de gezondheidszorg, geestelijke en lichamelijke, ontrafeld worden opdat pati?nten en zorgverleners minder weerloos zijn wanneer ze zich overgeleverd voelen aan de kunstgrepen van de psychomedische commercie.
Het is dus de hoogste tijd dat ?Het einde van de psychotherapie? van de Gentse hoogleraar psychologie, Paul Verhaeghe, gespeld wordt door beleidsverantwoordelijken, politici, zorgverleners en pati?nten.
Samen met ?De Depressie epidemie? van zijn Groningse collega Trudy Dehue wordt in deze boeken de verschuiving gefileerd van ziekte naar tobbend onwelbevinden.
22. De combinatie van een hang naar kortetermijnwinsten met het dalende belang van kennis en ervaring doet verdwijnen wat groepen samenhoudt: loyaliteit en solidariteit. Angst wordt vandaag als een ziekte beschouwd waarvoor we best medicijnen slikken.
Net als depressie zijn deze twee psychiatrische klassiekers duidelijk in hetzelfde bedje ziek als de persoonlijkheidsstoornissen, en dat bed staat niet toevallig binnen een bepaalde sociaaleconomische context.
69. Dergelijke farmaceutische successen zijn slechts mogelijk omdat de modale mens niet beter vraagt dan een makkelijk antwoord, waarbij men noch het eigen aandeel hoeft te erkennen, noch zelf inspanning hoeft te leveren om er iets aan te doen. Ter overdenking: het merendeel van de hedendaagse pati?ntenorganisaties laat zich royaal sponsoren door Big Pharma, en vermeldt dit zelfs met enige trots op hun website… Onze toegenomen gezond- heid en levensduur, het verdwijnen van een religieus ge?nspireerd schuldgevoel, het neoliberaal opleggen van het genot, dat alles heeft, in de vrij treffende bewoordingen van James Le Fanu, een verschuiving veroorzaakt van echt ziek (?genuinely sick?) naar tobbend gezond (worried well?). Binnen een dergelijk vertoog vindt de idee van ?lifestyle- en andere pillen een uiterst vruchtbare grond en is er voor een meestal moeizaam verlopende psychotherapie die een eigen inzet vraagt, geen plaats meer. Geef mij een pil waardoor ik vanzelf vermager, een fantastisch seksleven heb, beter presteer op mijn werk en vrij ben van angst. Meer moet dat niet zijn.
Helder en indringend weet Paul Verhaeghe duidelijk te maken hoe het verdwijnen van een stabiel sociaal weefsel van gezin en gemeenschap geleid heeft tot het verlies van identiteit. Wie niet meer weet waar hij vandaan komt, waartegen zij zichzelf heeft afgezet of waaraan iemand zich spiegelde, kan doorgaans alleen nog bij zichzelf terecht: een obsessieve betrokkenheid op het eigen lijf, lid en leden. Automutilatie, piercings, tatoeages en alle mogelijk vertoon tot het verlangen naar onmiddellijke behoeftebevrediging.
De Rotterdamse socioloog Willem Schinkel merkte tijdens het VPRO Zomergasten programma vorig jaar op dat de hele mei?68 ? beweging, van studenten met of zonder arbeiders, een legitimatie opleverde voor een ander vorm van kapitalisme, postfordistisch, met ge?ndividualiseerde flexibele verhoudingen tussen mensen waarbij consumptie belangrijker is dan productie, een consumptiemaatschappij. De vrijheden die mei ?68 bepleitte zijn precies de vrijheden die passen bij dat type kapitalisme: seksuele vrijheid, emancipatie, individuele vrijheden los van collectieve structuren, los van familieverbanden. De hele idee van ?revolutie? was schijn, het was enkel de begeleiding van een nieuwe fase in het kapitalisme die er zat aan te komen. Men deed dat op basis van een ideologie, marxisme, bolsjewisme, mao?sme die toen al achterhaald was.
Wanneer de nieuwe generatie pati?nten vereenzaamd bewinbaar was gemaakt, kon de medicofarmaceutische combine hier meelevend ter hulp komen. Volgens hen zijn de oorzaken van ziekte en onbehagen het gevolg van externe factoren, dan wel worden ze genetisch aangeleverd.
Het spreekt voor zich dat dan soelaas kan en moet geboden worden door een medicijn tegen oud worden en eenzaam zijn.
Op een briljante manier weet Paul Verhaeghe de trieste geschiedenis en het tragische gebruik van de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) te onthullen.
129. Bij gebrek aan een duidelijke achtergrondtheorie over het psychisch functioneren en met de verplichting om telkens ?evidence-based? te werk te gaan, concentreert de jonge clinicus zich uitsluitend op uitwendig observeerbare verschijnselen, zeg maar: het gedrag. Dit is de ?tabula rasa?-illusie van de onbevooroordeelde waarneming. Iets waarvan ongeveer elke filosofie en methodologie het illusoir karakter aangetoond heeft. Het resultaat – een schijnbaar objectieve ordening van wat men geobserveerd heeft – is grotendeels arbitrair en bij gebrek aan een ondersteunende theorie kan dit slechts leiden tot een psychodiagnostische botanica. De aldus verworven botanische categorisatie kent geen enkele sturende, conceptuele inbedding die toelaat te begrijpen waarover het gaat en een weging te maken. Bij gebrek daaraan moet onze jonge clinicus onvermijdelijk terugvallen op het plat normatieve en verglijdt zijn diagnose naar waardeoordelen, in termen van gewenst-ongewenst of aangepast-onaangepast gedrag. Anders gesteld: deze vorm van diagnostiek is vooral sociaal conformerend en hoort thuis in een ander register, meer bepaald het maatschappelijk-juri dische. Een diagnostische aanpak die beperkt blijft tot het gedrag leidt tot een negatief waardeoordeel vermomd als diagnose, zodat de behandeling slechts symptoomdempend en gedragscorrigerend kan zijn. Helaas is het succes van een dergelijke aanpak meestal zeer beperkt, wat menig jonge clinicus tot de overtuiging brengt dat die gedragsstoornissen een hardnekkige neurobiologische basis hebben. Het idee dat symptomen voor de pati?nt wel eens een psychologische functie zouden kunnen hebben, is niet meer van deze tijd. Het is dan ook helemaal geen toeval dat de geschiedenis van de DSM-Task Force vooral een steeds toenemende invloed van Big Pharma vertoont, want de voornaamste symptoomdempende behandeling vindt plaats met medicijnen. Voor alle duidelijkheid: dit is geen therapeutische consequentie, maar een commerci?le. Wat de antipsychiatrie probeerde te vermijden – de koppeling tussen botanica, justitie en het archief – heeft de DSM ten volle doorgevoerd. Een diagnostisch systeem dat geen aandacht wil besteden aan de oorzaken van een psychisch probleem en dat bovendien geen therapeutische bedoelingen wil hebben, hangt in het luchtledige.
Paul Verhaeghe heeft zich ook het hoofd gebroken over de vanzelfsprekendheid waarmee deze paradigmashift zich heeft kunnen ontwikkelen in ??n generatie: cijferfetisjisme als hulpmiddel om niet langer te moeten nadenken, laat staan te leren leven met twijfel, ook wetenschappelijke twijfel.
In ??n generatie is de farmaceutische industrie erin geslaagd de sociaal culturele visie op de psychische aandoeningen tot een overdiagnose van ?disorders? te drijven met een eng medische visie op etiologie en uiteraard medicinale behandeling.
55. Dat een groeiend aantal menswetenschappers zich gaat ontpoppen tot sci?ntisten (wetenschapsfundamentalisten) die m??r in de neurobiologie en de genetica geloven dan de eigenlijke neurobiologen en genetici z?lf, dat wekt wel verwondering. De redenen hiervoor liggen vermoedelijk in de noodzaak om wetenschappelijk voor ?vol? aanzien te worden in combinatie met wat Stephen Jay Gould (1981) laconiek als ?Physics Envy? benoemd heeft. Deze leuke woordspeling op ?penis envy? (penisnijd) interpreteert treffend de op minderwaardigheidsgevoelens gebaseerde jaloersheid van de menswetenschapper op de fysicus, dus op de harde wetenschappen.
De impliciete boodschap hiervan is zeer belangrijk: straks wordt niet alleen psychotherapie, maar ook psychologie overbodig en krijgen zij hoogstens nog een functie als ondersteunende begeleiding bij de ?chte behandeling die op de ?chte oorzaken inwerkt. Op het lichaam toch?
De grootste bok schoot onlangs de Belgische prof Willem Verbeke, niet toevallig hoogleraar sales management aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, die verwacht dat werkgevers binnen vijf jaar hun sollicitanten zullen testen via een hersenscan.
Universiteiten proberen steeds meer financieel gesponsorde leerstoelen aan te trekken en verwachten dat de eminente wetenschappers hun oren niet naar de wensen van hun broodheren laten hangen. Na?viteit of onverschilligheid?
Ook in de journalistiek is het huilen met de pet op:
66. Het laatste nieuwtje zijn de zogenaamde ?infomercials? of ?publireportages? die we al kennen van weekbladen en kranten en die nu ook als ?radiomercials? op de officiele radiozenders komen, en straks ongetwijfeld op tv. In feite is dit platvloers bedrog en pure volksverlakkerij, waarbij reclame voorgesteld wordt als objectieve, ja, zelfs wetenschappelijke berichtgeving. Tijdens onze ochtendkoffie horen we binnenkort hoe een pseudojournaliste een pseudoresearcher interviewt die ons kond doet van de laatste geneugten van, inderdaad, de pseudowetenschap. Het is een teken aan de wand dat men het niet eens meer nodig acht een dergelijke strategie te verbergen. (?)Aldus glijden platte reclame en pseudowetenschap naadloos in elkaar over.
131. De specifieke oorzaak van psychische stoornissen is relatief onduidelijk in die zin dat er nooit enkelvoudige oorzaken aangewezen kunnen worden. Ondanks die onduidelijkheid was er tot voor kort een klinische consensus dat de omgeving daarbij een belangrijke rol speelde. De karikaturale uitvergrotingen daarvan – alles ligt vast voor het vijfde levensjaar; alles is gevolg van leerprocessen en conditionering – bevatten een impliciete aanname: problemen hebben een geschiedenis. Dit sluit aan bij een oerklassiek psychiatrisch ge- geven, dat al een halve eeuw voor Freud benadrukt werd, bijvoorbeeld door de Gentse krankzinnigenarts Jozef Guislain, en dat nu het ?dynamische gezichtspunt? heet. Psychische verstoringen kennen een evolutie, waarbij de geschiedenis van de pati?nt vaak een verklaring biedt. In de gevleugelde woorden van Guislain: ?Il faut conna?tre l?envers du d?cor?(je moet de achterkant van het decor kennen).
222. Dit betekent dat er op een ruimer, maatschappelijk vlak een verschuiving moet hebben plaatsgegrepen, weg van het Symbolische in de richting van wat men veronderstelt de ?chte werkelijkheid te zijn. De huidige dictatuur van het getal is daarvoor indicatief. Onze preoccupatie met cijfers, en dan liefst ?groeicijfers?(opiniepeilingen, kijkcijfers, beurskoersen, budgetten, salarissen, penislengte, et cetera) verbergt een onderliggende angst om te moeten denken. Alvorens men een discussie aangaat binnen een zogenaamd beleidsorgaan (aandeelhouders, faculteitsraad, ziekenhuiscommissie, politiek bureau) moet men eerst ?de cijfers? zien; heeft men die eenmaal gezien, dan is elke discussie overbodig.
Het getal wordt verondersteld vanzelf de waarheid te produceren over een verondersteld transparant gemaakte werkelijkheid. Dezelfde angst voor het denken verschijnt in goedbedoelde raadgevingen aan mensen in nesten: ?Je moet daar allemaal niet zoveel over nadenken, dat lost toch niets op, het maakt de dingen alleen maar erger.? De volgende logische stap is die naar het denken belemmerende medicijnen waarvan de benaming in het Frans ? ?des stup?fiants ? – zoveel duidelijker is dan het halfzachte ?tranquillizers?. Cijfers zijn slechts bruikbaar binnen een genuanceerd denkproces – daarbuiten zijn ze niets anders dan argumenten ter manipulatie van de niet zozeer zwijgende dan wel na?eve meerderheid.
Intu?tief weten, gestoeld op ervaring, telt niet meer mee omdat het niet cijfermatig uit te drukken is. Omgekeerd krijgt iets overtuigingskracht zodra er cijfers zijn. De huidige wetenschap hecht enorm veel belang aan falsifieerbaarheid (het kunnen weerleggen van een stelling), en met reden. Nog nooit was wetenschap zo makkelijk te vervalsen en zo eenvoudig te manipuleren, nog nooit verkreeg een vervalsing zo makkelijk zoveel overtuigingskracht als vandaag. Het stijgend cijferfetisjisme illustreert het dalend belang en zelfs de teloorgang van de taal. Niet alleen omdat cijferwetenschappers niet kunnen schrijven, maar vooral omdat het veronderstelde waarheidsgehalte van taal op zich verdacht wordt, en vervangen door de zekerheid die men in het getal meent te vinden.
Schitterend is ook de passage over de ?gelijke kansen?- meritocratie (Michael Young) en de DBC-codes ? DiagnoseBehandelCombinaties ? die nu reeds in Nederland een ravage aanrichten in tweedelijnsgeneeskunde en de psychotherapie: in een sfeer van zorgzame, zij het onpersoonlijke effici?ntie en berustend op de overtuiging van een perfect stuurbare wereld.
Paul Verhaeghe heeft de moed gehad om na te denken over zijn vakgebied, voldoende afstand genomen om een overzicht te krijgen van de geschiedenis van ziekte en gezondheid, de huidige diagnostische en therapeutische ellende (?meten is weten?!). Hij heeft vooral de moed gehad op te staan en te laten weten waar het volgens hem op staat. Hij heeft geantwoord op de debilisering van de grondslagen van de psychotherapie ? het in vertrouwen menselijke nabijheid bieden aan een pati?nt. Hij heeft de pseudowetenschappelijke pretenties van de farmaceutische heilsleer aan mootjes gehakt en de tragedie van de ?evidence based? – pillentherapie als een commerci?le succes maar therapeutische flop geduid.
Maar hij wijst ook op het merkwaardige fenomeen dat er nauwelijks of geen reactie komt, noch uit het vakgebied, noch uit de medische sector, laat staan vanuit de beleidsmakers en financiers van de gezondheidszorg. De collectieve reactie blijft uit: een illustratie van het probleem van de ??nzaamheid.
225. Volgens de klassieke formule lokt actie reactie uit. Het daarin besloten risico is dat psychotherapie verschuift naar wat Foucault (1972) aangeklaagd heeft bij het ontstaan van de psychiatrie, namelijk een sociaal dwingende en disciplinerende macht onder het mom van pseudowetenschap en pseudohumanitarisme. Tegenwoordig is dit zo mogelijk nog meer het geval, en bovendien in combinatie met een nooit geziene farmacologisering en steeds toenemende dwangmaatregelen. Alleen de collectieve reactie ertegen blijft uit. De ironie wil dat dit uitblijven een illustratie is van het probleem: ??nzaamheid.
Paul Verhaeghe Het einde van de psychotherapie