OVER DE NOOD AAN GENEES-, HEEL- EN VERLOSKUNDIGEN.
30 / 05 / 2010
?Mensen zijn vreemd. Zonder erbij stil te staan begaan ze de ergste misdaden, maar daarna kunnen ze niet leven met de herinnering aan wat ze gedaan hebben. Die moeten ze kwijt, en dan komen ze naar mij omdat ze weten dat ik de enige ben die opluchting kan bieden, en vertellen me alles. Ik ben het afvoerputje, Brodeck. Ik ben geen priester, ik ben een menselijk afvoerputje. In dat hoofd van mij kun je al je ettervocht en smerigheid gieten, zodat je je weer verlicht en opgelucht voelt. En daarna gaan ze weg alsof er niets gebeurd is. Ververst. Gereinigd. Klaar om opnieuw te beginnen, in de wetenschap dat het afvoerputje zich weer heeft gesloten boven wat hem is toevertrouwd. Dat hij er nooit over zal praten, met niemand. Zij kunnen rustig slapen, maar ik stroom over, Brodeck, ik stroom over, het is te veel, ik kan niet meer maar ik hou vol, ik probeer vol te houden. Ik zal sterven met alle gruwelijkheden die ze in mij hebben uitgestort.? (Het verslag van Brodeck, 145)
Philippe Claudel laat in zijn meesterwerk die functie van menselijk afvoerputje toelichten door de dorpspastoor.
Er was nochtans een tijd dat ons werd voorgehouden dat in een moderne geseculariseerde maatschappij de rol van de pastoor vervangen werd door die van de dokter. Maar wij begrepen toen niet hoe een priester kon genezen, helen, laat staan verlossen.
Wij herinnerden ons loden tijden op collegekamers in de geur van sigaren en alcohol waar paters en fraters godgegeven levensenergie zouden koesteren met genotvolle pijn in hun blaas. Het droge plezier van drukkend geloof, zoals bij Tao?stische monniken en in goedkoop drukwerk over de alternatieve kracht van traditionele Chinese geneeskunde. Het zou duren tot de cursussen urologie eer we het mechanisme konden vatten van die retrograde ejaculatie.
Met dat soort ongein liet een dynamische progressieveling zich in die bevrijdende tijden niet in, wegens doordrongen van het solidaire verlangen naar het goede doen om het goede. Of zoals Karl Marx het ons had voorgehouden: ?De filosofen hebben de wereld slechts verschillend ge?nterpreteerd; het komt er op aan haar te veranderen.? ( Elfde Stelling over Feuerbach)

Meer kennis en kunde dan kunst
Wij waren nog jong en de geneeskunde was voor ons nog meer kennis en kunde dan kunst zoals ook de wereld nog maakbaar leek.
Een Cartesiaanse logica werd ons academisch gepresenteerd als motor van wetenschappelijke ontwikkelingen. Als je maar goed genoeg keek zou je zelfs (quantum-)mechanische wetten van de wetenschap kunnen herkennen en begrijpen. Wat let je dan nog te werken aan oplossingen voor menselijk leed en intellectueel lijden in die schemerzones van helverlichte Rede, Waarheid en Vooruitgang van de Mensheid.
Het duurt lang, ontzettend lang, minstens negen jaren lang eer je de taal van het artsenvak kan spellen, eer je de tekens en aanrakingen in de vingers kan krijgen. En dan nog moet je leren kiezen voor genezen door onderwijzen – als dokter – en/of als arts – archi iatros, genezen door heersen.
Geneeskunde studeren eist zoals een opleiding tot priester een hoge graad van inwijdbaarheid.
Je moet er wat voor over hebben om gedurende jaren af te zien van geneugten en verlangens die leeftijdgenoten lang voor jou kunnen beleven, om af te zien van reguliere regelmaat in studie, werk en priv?-leven.
Maar later komt de beloning. Je wordt gepromoveerd tot genezer, heler en verlosser. Je zal opgenomen worden in het gild van de Onmisbaren.

Onmisbaar maar niet al te nabij
Misschien daarom ook dat vele artsen als ?Onmisbaren? vaak moeilijk afstand kunnen bewaren tegenover hun pati?nten, kunnen verzaken aan de illusie van het gewijde goddelijke dat over hen is nedergedaald. Het is immers niet makkelijk als huisarts of psychiater te balanceren in een helende vertrouwensrelatie met een pati?nt en toch voldoende afstand te bewaren. Zeker niet wanneer de uitgelopen consultatie zwaar was en de eenzaamheid groot. Helpende helers houden zich ver van het spel van macht en misbruik en kiezen voor collegiale toetsing.
Artsen opteren vaker voor een specialistische opleiding, niet alleen om de centen maar vooral om te kunnen schuilen achter het masker van hun operatiekledij en een indrukwekkend instrumentarium.
?Larvatus prodeo? – liever treden we gemaskerd naar voren in onze omgang met de pati?nt. Een arts-pati?ntrelatie is er een van ontsluiten en afsluiten. Een goede zorgrelatie heeft vooral van doen met de houding die je als zorgverlener aanneemt. Je kan onmogelijk goeie zorg verlenen en tegelijk macht uitoefenen. Macht verderft en corrumpeert, zeker in een vertrouwensrelatie.
Wie zijn of haar dokter niet vertrouwt, kan moeilijk beter worden in zo?n relatie. Wie als zorgverlener zo?n relatie beschaamt, beschadigt de pati?nt, ook al wordt die in Nederland tegenwoordig steevast omschreven als cli?nt.

Geduld of eisen
Met de vermarkting van de gezondheidszorg hoopten opeenvolgende Nederlandse regeringen op een weldadige Cartesiaanse benadering van ziekte en zorg. Wetenschappelijk wegens becijfer-, begroot-, beknibbel- en dus bespaarbaar. Methodisch wegens herleidbaar tot nauw omschreven handelingen die aan vaardige technici voor een prijsje worden gedelegeerd. De koopmansgeest zou voldoende tuchtigend werken: de beste behandeling tegen de scherpste prijs.
Intussen is het hek van de dam: de kosten voor de zorg swingen onhoudbaar de pan uit wegens martkwerking gevoelig voor minder becijferbare gegevens zoals methodisch verlangen naar winstmaximalisatie door ziekenhuizen, artsenassociaties, thuiszorgconglomeraten, pr- en managementboeren.
De zogenaamde cli?nten beginnen intussen stilaan ontnuchterd te snappen dat ze door eisend ?te? claimen minder ?te?-vredenheid scoren dan als pati?nt in een vertrouwensrelatie.
?Verpleegkundig specialisten, praktijondersteuners en nurse practitioners? worden in Nederland in hoog tempo klaargestoomd om het monopolie van de medische stand – uiteraard ook financieel – te beknibbelen.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg concludeerde in 2007 nog dat verschuiving van taken van artsen naar niet-artsen een positieve bijdrage leverde aan veilige, effectieve, pati?ntgerichte en toegankelijke zorg.
Recent blijkt deze taakherschikking echter te leiden tot meer specialisatie en verdere versnippering van de zorg: verpleegkundigen die medicijnen voorschrijven, anesthesiehelpers die medicatie inspuiten, diabetesverpleegkundigen die volgens protocollen suikerzieken volgen, wondverplegers die dermatologen vervangen, sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen die psychiaters substitueren? Niemand heeft nog oog voor en zicht op het geheel van de lijdende mens.

Zorgsubstitutie naar wildgroei
Deze doorgedreven zorgsubstitutie naar goedkopere paramedici heeft een wildgroei van dure case- en zorgmanagers tot gevolg gehad in plaats van lagere kosten en minder tijdsbelasting voor artsen – die nu vooral meer moeten controleren en managen.
De nood aan zorgzame en ervaren verpleegkundigen is intussen gestegen waardoor nog minder ?handen aan het bed? en dus slechtere basiszorg voor pati?nten. Chronische zieken worden vaker begeleid door verpleegkundigen zonder voldoende medische kennis om verbanden te leggen tussen klachten, andere mogelijke ziektes en medicijnen die ingenomen worden. Medicijnen voorschrijven wordt binnenkort in dezelfde besparingsdrang wettelijk overgelaten aan verpleegkundigen.
Naast de juridische problemen bij dit soort substitutie dreigt schrijnende ellende wanneer verpleegkundigen opgezadeld worden met verantwoordelijkheden waarvoor ze niet eens opgeleid werden.
Erger nog, in dit substituerend en delegerend versnipperen verdwijnt het contact tussen arts en pati?nt. Behandelrelaties verliezen de klinische blik en de noodzakelijke ervaring.

Schoonheid van scherven
Na jaren ?geneeskunde? kan je werk ?geneeskunst? worden: met door nascholing onderhouden kennis van de evoluties in het vak en cumulerende praktijkervaring kan je in een vertrouwensrelatie proberen te luisteren als afvoerputje voor soms nauwelijks te benoemen menselijke angst en lijden. Alle illusies van genezen door de nieuwste medicijnen, van helen door macht, verlossen door kracht moet je laten varen om een bondgenootschap te kunnen sluiten met pati?nten. Zij proberen jou te vertrouwen als de bewaarder van de verhalen van wie niet meer zoeken naar een stem. Hen rest vaak alleen nog de schoonheid van de scherven, die onvolmaakte spiegeling.
In de succesvolle, interessante Amerikaanse tv-serie ?The Sopranos? wordt die rol behoedzaam waargenomen door de psychiater van maffiabaas Tony Soprano, Dr. Jennifer Melfi.
Zij voelt zich door haar pati?nt in de rol gemaneuvreerd van een raadgever zoals Niccol? Machiavelli destijds voor zichzelf had voorzien in zijn relatie met Florentijnse heersers. In de tv-serie weet zij zeven lange jaren wankel te balanceren tussen de rol van ?Onmisbare? en ?Ingewijde?.
Salman Rushdie omschreef deze schone kunst van genezen, helen en verlossen in zijn roman ?Schaamte?:
?Om in het leven te Slagen, zei hij tegen de jongen, dient men tot de Onmisbaren te behoren. En wie is er het onmisbaarst?
Welnu, degene die het Onmisbare verschaft, natuurlijk!
Ik bedoel bijvoorbeeld Goede Raad, Diagnoses en uitsluitend op recept verkrijgbare medicijnen. Word Dokter, dat is wat ik in jou gezien heb.
Aldus sprak Schoolmeester Eduardo Rodrigues tot Omar Khayyam Shakil.
Want wat is een dokter per slot van rekening? Een bevoegd gluurder, een vreemde wie we toestaan met zijn vingers en zelfs met zijn hele hand te tasten en te porren, waar we de meeste anderen nog geen vingertop zouden laten steken, en die kijkt naar wat we juist angstvallig proberen verborgen te houden; iemand die aan onze sponde zit, een buitenstaander die we toelaten bij onze intiemste momenten (geboorte, dood, enz?) anoniem en als speler van een bijrol, maar paradoxaal genoeg toch ook een centrale figuur, vooral in kritieke situaties.? (50)

Zeker in een moderne, geseculariseerde samenleving waar menselijke eenzaamheid als een loden deken zwijgend tot ziekte dwingt, is er nood aan integere artsen-priesters. In het spiegelen van emotie- en taalarme pati?nten gaat verlossende medemenselijkheid boven heersende offervaardigheid. Hoe minder cohesie onder mensen, hoe groter de nood aan behoedzaam helende sjamanen – zij die ?weten?, de ?onmisbaren? die nog proberen een holistisch mensbeeld te lijmen in een gebarsten spiegel.
Wie ooit de geneeskunst wil beoefenen, leze daarom veel en volhardend mooie romans waarover de Turkse Nobelprijswinnaar Literatuur 2006, Orhan Pamuk ooit schreef: ?Ik kan me geen Europa indenken zonder romans. Dan spreek ik over de roman als manier van denken, doorgronden en verbeelden, en ook als manier om zich in iemand anders te verplaatsen.?

Of zoals de Tsjechische schrijver van ?De ondraaglijke lichtheid van het bestaan?, Milan Kundera, sprak over ?het fascinerende denkbeeldige koninkrijk waarin niemand de waarheid in bezit heeft en ieder het recht heeft begrepen te worden? de wijsheid van de roman?.
Goede literatuur helpt zorgverlener en therapeut de wereld en het leven van mensen anders te bekijken, beter te begrijpen en de helende blik te verruimen. Ze maken de schoonheid van de scherven, die onvolmaakte spiegeling, lichter te dragen. Ze helpen ook een veilige afstand te houden en het geheim te bewaren.