“>Een kroniek van marktwerking in de zorg
09 / 02 / 2011

De nieuwe Nederlandse minister van Volksgezondheid, Edith Schippers, stelt de komende drie jaar paal en perk aan marktwerking in de zorg. Een opmerkelijke stap voor een minister van liberale huize. Marktwerking heeft de zorg namelijk niet goedkoper gemaakt. Tegen alle verwachtingen van politici in zijn de kosten juist gestegen door de Zorgverzekeringswet van 2006.

Voor het proefschrift ?De dokter en de tijdgeest. Een halve eeuw veranderingen in de beroepsethiek van huisartsen en chirurgen? (Uitg. Boom Lemma) ondervroegen Jolanda Dwarswaard en Margo Trappenburg huisartsen en chirurgen naar hun ervaring met de marktwerking in de Nederlandse gezondheidszorg. Ruim dertig jaar draaide ?zuinig met zorg? op laagdrempelige en voor pati?nten kosteloze huisartsgeneeskunde die meteen ook poortwachter was voor toegang tot de tweede lijn, specialisten en ziekenhuizen. Huisartsen huldigden het principe dat overdaad gezondheid schaadt, bij pati?nt en overheidsfinanci?n. In de tweede lijn leidde dit tot conflicten tussen wensen (van de pati?nten) en werkelijkheid (van de ziekenhuizen) omdat specialisten met lange wachttijden de toegang en hun verdiensten moduleerden.

Niet langer zuinig in zorg
Marktwerking zou volgens de paarse en roomsrode regeringen dat alles grondig veranderen.
Wis en waarachtig heeft het dat ook gedaan maar van ?zuinig in zorg? is geen sprake meer. De overheid eist sinds de nieuwe zorgwet van (huis)artsen dat ze zich gedragen als ondernemers die door onderlinge concurrentie de prijzen drukken en hun dienstverlening en productie opdrijven. Het huisartshonorarium werd omgevormd tot een gehalveerd abonnementstarief (inschrijvingsgeld) en een prestatiebetaling voor consulten, huisbezoeken.
Evenwel heeft het aanwakkeren van de zorgvraag bij een beperkt aanbod een omgekeerd effect want voldoende artsen opleiden om slepende schaarste te keren vraagt meer dan ??n decennium. Prestatie gefinancierde zorgkosten stijgen dus razendsnel wat de blauwe minister van volksgezondheid nu verleid heeft tot een beperking van de omzet bij de specialisten, een stop op de zo geroemde marktwerking in de zorg.

Balkenendenorm
Topverdieners in de (semi-) publieke sector – en dus ook zorgverleners – mogen straks niet meer verdienen dan 125% van de Balkenendenorm van 200.000 euro. Dit bedrag werd vastgelegd toen Jan Peter Balkenende als minister-president nog pleitte voor normen en waarden.
Intussen is de oud christen-democratische premier zelf vier dagen per week als partner aan de slag bij accountants- en adviesbureau Ernst & Young waar hij bij benadering 470 duizend euro kan opstrijken. Los van zijn hoogleraarssalaris voor een dag per week aan de Erasmus universiteit te Rotterdam overtreft hij daarmee de naar hem genoemde norm in ruime mate.
Hij doet het hiermee beter dan zijn vroegere minister van financi?n en sociaal democratische partijleider Wouter Bos die sinds oktober voor vier dagen per week partner is in de advies-en accountantsfirma, KPMG. Zij het iets minder gehonoreerd dan de ex MP, slechts vier ton.

Uitgebreide checkup
Ook ziekenfondsen die intussen steeds hogere premies vorderen van hun leden blijken onder marktwerking vooral schaalvergroting en fusies – lees grotere bedrijfswinsten – te verstaan.
Pati?nten worden op die markt cli?nten – klanten – die zorg claimen in functie van populaire tv programma?s waar allerlei genees- en heelkundige hoogstandjes als glitter en genot worden gepresenteerd zonder de gebruikelijke kommer en kwel.
Huisartsen krijgen steeds vaker cli?nten die uitgebreide laboratorium check-up, scan of MRI claimen waarvan de twijfelachtige meerwaarde geprezen wordt tijdens talkshows en populaire ziekenhuisseries. Het spreekt voor zich dat glitterspecialisten zich graag in dat soort programma?s laten f?teren als voortvarende ondernemers om potenti?le klandizie te lijmen met de nieuwste en duurste technieken.
Volgens de bedenkers van de marktwerking in de zorg zouden assertievere pati?nten – ?U moet mij? Ik heb recht op?? – de beunhazen wel lik op stuk geven door terughoudende of slechte aanbieders van zorg te tuchtigen op de markt.
Maar ?aanbod-ge?nduceerde vraag? cre?ert meer en duurdere zorg, ook als de prijs per verrichting daalt. Het budget wordt dus drastisch overschreden en de minister kondigt nu een ?tijdelijke? stop af door een inkomstenplafond: ziekenhuizen en medisch specialisten die effici?nter zijn gaan werken ? zoals de bedoeling was ? worden gestraft met kortingen.

Medische beroepsethiek
De medische beroepsethiek moet opnieuw de overhand halen op marktgerichte ondernemerschap. Narcistische cli?nten moeten weer omgeschoold tot verduldige pati?nten.
Deze door de regering afgeroepen verwarring zal uiteraard ruimte bieden aan creatieve ondernemers die lucratieve marktwetten koesteren boven de gezondheid van zieke en ziekteverzekering.
In een dergelijk klimaat is het – zeker voor jonge (huis)artsen – niet makkelijk om plezier te houden in hun werk. Ofwel ga je in loondienst bij gezondheidscentra met eeuwig geldtekort en dure managers die voor zichzelf een burnout als beroepsziekte hanteren, ofwel ga je als zelfstandig ondernemer alleen of onder eenzelfde dak met collega?s aan de slag. In het eerste geval word je makkelijk verleid tot een deeltijdse job met 3 cli?nten per uur, veel briefings en rapportages. In een ?HOED? sta je zelf in voor alle praktische en administratieve beslommeringen en ligt de prestatiedruk vaak dubbel zo hoog.

Vertrouwensarts op de publieke markt
Claimende cli?nten maken het ook niet makkelijker. Onzekerheden en twijfels hautain verhullen in een onbegrijpelijke jargon als harnas tegen de pijn van het hedendaagse ?arts zijn? frustreert mensen die zelf of voor de dierbare zieke hun gram willen halen bij de tuchtrechter.
Populistische politici van de SP dienen recent een wetsvoorstel in om tuchtrechtelijke uitspraken (berisping, waarschuwing en geldboetes) met naam en toenaam op internet te publiceren om met de digitale schandpaal de tuchtende werking van de markt te stimuleren.
Andere politici pleiten er nu voor om artsen en zorgverleners te dwingen tot meldingsplicht bij ieder vermoeden van mishandeling bij kinderen. Terwijl juist een streng aangehouden beroepsgeheim de mogelijkheden biedt om het gruwelijkste van wat mensen elkaar kunnen aandoen bespreekbaar en dus behandelbaar te maken in een vertrouwenssituatie die door een absolute meldingsplicht verdwijnen zal.
Zo dreig je als vertrouwensarts klem te raken tussen je eigen twijfels en die van de pati?nt die cli?nt moet spelen, liefst nog in de publieke ruimte van internetbeweringen of tuchtzaken.

Empathie of illusie
En er is maar ??n remedie tegen dergelijke pijn van het ?arts-zijn?: dokter worden als vertrouwenspersoon die met zijn of haar pati?nten een langdurige band weet op te bouwen dank zij empathisch luisteren, oprechte aandacht, tekenen en aanrakingen. Een bloeddruk nemen wordt in Nederland als technische handeling graag gedelegeerd naar zoemende apparaatjes, assistentes of verpleegkundigen. Vaak zijn deze handelingen voor pati?nten de enige lichamelijke aanrakingen die ze nog beleven en biedt het de dokter een hoop informatie over veel meer dan de gemeten waarde.
Met een aangepast artsenkostuum – recent werd in Nederland waarlijk een wetenschappelijke studie gewijd aan het verband tussen de artsenoutfit en het vertrouwen dat deze kan inboezemen – beeldvorming, labowaarden, stroomdiagrammen en standaarden voor medisch handelen bouw je zelden een vertrouwensrelatie uit tussen mensen. Ook niet als zorgverstrekker of hulpverlener.
In de eerste lijn draait het vooral om vertrouwen en deskundige aandacht. In de tweede lijn kan dat wat gecompenseerd worden door techniek. Maar zonder een goeie huisarts die de pati?nt wil en weet te begeleiden doorheen de medicofarmaceutische jungle wordt ook de mondigste cli?nt in pijn en lijden een gewillig slachtoffer van ge?nduceerde illusies.