Verstandige onwetendheid (rational ignorance) is een begrip uit de economie. De gedachte is dat kennis niet alleen voordelen, maar ook nadelen brengt. Kennis verwerven kost moeite en geld. Die nieuwe kennis moet dan leiden tot beslissingen die meer opbrengen dan blijvende onwetendheid, anders verlies je op het eindbilan. Dan is het verstandiger om onwetend te blijven.

De economie rekent daarbij op rationeel gedrag. Irrationeel gedrag maakt het echter vaak nog veel verstandiger om onwetend te blijven, vooral in de geneeskunde. Toenemende kennis kan door irrationeel gedrag grote schade toebrengen. Dat is bij uitstek waar, waar het gezondheid betreft. Natuurlijke evolutie heeft in ieder mens immers een allesoverweldigende emotie gemonteerd: doodsangst.

Het voorbeeld bij uitstek dat exploitatie van doodsangst tegenover verstandige onwetendheid stelt, is kankerscreening. Kanker is een wrede ziekte, maar ook de onvermijdelijke prijs die we betalen voor onze complexe, multicellulaire aard. Als u in de spiegel kijkt, ziet u een samenwerking van triljoenen cellen. U overleeft door groei en onderdrukte groei. Cellen moeten in het gareel lopen, terwijl diep in hun zelfzuchtige genen toch ook de boodschap staat dat ze zich moeten vermenigvuldigen. Kanker ontstaat als een gevolg van toevallige, ontregelende schade aan afweersystemen en scherpe selectie voor agressie. De kanker die is uitgezaaid, heeft bewezen uit te kunnen zaaien. De kanker die klinisch wordt, heeft krachtige verdedigingsmuren gesloopt. De kanker ontdekt bij screening, heeft nog niets bewezen.

Ik heb dan ook slecht nieuws voor u: de persoon die u in de spiegel ziet heeft kanker, honderd procent gegarandeerd. Hopelijk heeft deze kanker nog niets bewezen, heeft uw prachtige lijf er een verdediging omheen gebouwd of is het de kankercellen weer aan het slopen. Het kruis van kankerscreening is daarom overbehandeling. En dat kruis varieert in omvang van zeer groot (borstkanker) tot gigantisch (prostaatkanker).

Tegenover verstandige onwetendheid staat onverstandige alwetendheid. En die heeft de vorm van hypothetische rekenmodellen. In Nederland modelleert Miscan, het microsimulatie-borstkankermodel, borstkanker als ?continue groei?. Miscan weet dat iedere vroeg ontdekte kanker zal groeien en doden. Effectiviteit en doelmatigheid is op die manier ingebouwd in de hypothese. Alle kankers die worden ontdekt, worden altijd klinisch, aldus Miscan. Vroegere diagnose redt altijd levens. Overdiagnose bestaat niet in dit systeem en de aanvankelijke toename van borstamputaties wordt altijd vergoed door een latere hypothetische afname. Uit de rijke boomgaard van de screeningstrials pluk je de dikste kers en daarmee bereken je wat ieder wil horen. Je laat niet zien wat niemand wil zien. Zo is mij geen publicatie bekend die de waargenomen borstkankerincidentie vergelijkt met de voorspelde, of de waargenomen aantallen borstamputaties met de voorspelde.

Tot slot is er de georganiseerde onwetendheid. De drie grote meta-analyses over borstkankerscreening zijn het eens: screening doet de borstkankersterfte relatief met 16 procent dalen en absoluut met 6 per 100.000 persoonjaren. Je moet 1200 vrouwen veertien jaar opvolgen om ??n sterfgeval van borstkanker te voorkomen. In de deelnemende landen steeg de kankerincidentie door screening met 40 tot 50 procent, waar bekend stegen de aantallen borstamputaties met 10 procent.

Deelnemende vrouwen hebben geen flauw benul. Onderzoek toonde dat ze de voordelen van borstkankerscreening met een factor tien overschatten. Zeven op de tien dachten dat borstkankerscreening borstkanker kan voorkomen, minder dan ??n op tien wist dat screening leidt tot overdiagnose. Wie meedeed aan bevolkingsonderzoek, zat er het verste naast. Dat is de bedoeling: vrouwen worden niet in staat geacht eigen keuzen te maken. Waar farmaceutische publiciteit gebonden is aan regels, mag gezondheidspromotie systematisch liegen en verzwijgen om de deelname aan deze veterinaire keuring te bevorderen.

Luc Bonneux is epidemioloog
Medisch Contact – weekblad van de KNMG
Nr. 26 – 24 juni 2009